תרופות לטיפול בדלקת לחמית אלרגית

האפשרויות הטיפוליות בדלקת לחמית ( Allergic Conjunctivitis) התרבו בשנים האחרונות. ההתמקדות בפיתוח תרופות לאלרגיה בעיניים קשורה ישירות לעליה בשיעור הסובלים מאלרגיה באוכלוסייה הכללית. הארעות של דלקת לחמית אלרגית בארצות הברית מוערכת בכ- 16% מהאוכלוסייה. (1). החולים בדלקת לחמית אלרגית מבקשים טיפול תרופתי להקלה על סבלם ולשיפור איכות חייהם על כן יש לידע את הרופאים על קיומם של טיפולים חדישים. המחקר המקיף בתחום האלרגיה מאפשר לנו להבין טוב יותר את מכלול התהליכים הקשורים בתופעה. הבנת התהליך הדלקתי הכולל את תאי הפיטום (mast cells) , IgE , היסטמין, פרוסטאגלנדינים, לאוקוטריינים וציטוקינים מאפשרת לפתח תרופות יעילות יותר בהשוואה לתרופות מהדור הקודם.

הטיפול התרופתי נועד להתערב בשלבים השונים של שרשרת התהליך הדלקתי. התהליך הדלקתי מתחיל בהצגת האלרגן ל IgE שעל תאי הפיטום שבלחמית. קיימים שני סוגי תאי פיטום
secreting (MCTS) ו- tryptase/chymase secreting (MCTCS) (2). האחרון הוא המרכיב העיקרי של תאי הפיטום בלחמית בבריאים (95% מתאי הפיטום בלחמית) ועד ל- 100% בחולים עם דלקת עיניים אלרגית (3). שפעול ה IgE גורם לתאי הפיטום לשחרר היסטמין הנקשר לקולטני היסטמין הגורמים לאודם, גרד ונפיחות בעיניים. בשלב זה התרופות יכולות לפעול על מספר מטרות: תאי הפיטום, היסטמין וקולטנים להיסטמין. במקביל לשחרור ההיסטמין מתאי הפיטום יש גם שחרור של פרוסטאגלנדינים ולאוקוטריאנים הגורמים להפרשה, בצקת בלחמית ועליה בחדירות כלי הדם. טיפול המכוון לייצור ושחרור פרוסטאגלנדינים ולאוקוטריאנים יחסום חלק זה של התגובה האלרגית. תאי הפיטום מפרישים ציטוקינים כדוגמת האינטרלוקין (IL-4, IL-5) , tumor necrosis factor (TNF) , platelet activating factor (PAF) ו- platelet activating factor (PAF) הגורמים להתמשכות התגובה האלרגית ע"י גירוי ליצור intercellular adhesion molecule 1 (ICAM-1) ו- vascular cell adhesion molecule 1 (VCAM-1) . ה- ICAM-1 גורם לדלקת בלחמית המערבת אאוזינופילים, נאוטרופילים ולימפוציטים. טיפול בכל הגורמים הנ"ל עשוי למנוע את התמשכות הדלקת ואת הנזק ללחמית.

תרופות

ישנן קבוצות שונות של תרופות לטפל בדלקת לחמית אלרגית: מכווצי כלי דם, אנטיהיסטמנים, מייצבי קרום תאי פיטום (mast cell stabilizers) , תרופות עם מנגנון פעולה כפול (dual-action agents) , nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) , סטרואידים ותרופות אימונוסופרסיביות כדוגמת הציקלוספורין והטקרולימוס.

התרופות מכווצות כלי דם, כדוגמת הויזין (Visine) והסטילה (Stilla) , נפוצים מאוד אך לא מומלצים מאחר ואינם ספציפים ואינם מתערבים פרמקולוגית בשרשרת הארועים המובילים לתגובה האלרגית. התרופות הנ"ל פועלות תוך זמן קצר מאוד להקלה על האודם בעיניים אך פעילותן נמשכת לזמן קצר ובשימוש תכוף אף עלולה להיות החמרה באודם לאחר חלוף השפעת התרופה.

בדלקת לחמית אלרגית תרופות אנטיהיסטמיניות במתן מקומי לעין יעילות הרבה יותר מאשר במתן פומי (כדורים, סירופ). למרות יעילותן הרבה של הטיפות האנטיהיסטמיניות והשיפור המהיר בתסמינים השימוש בהן פוחת וזאת עקב השפעתן על הסימפטומים המיידיים בלבד ללא השפעה על מניעת הופעת הסימפטומים והסימנים.

השפעת התרופות המייצבות את תאי פיטום (mast cell stabilizers) איטית בהשוואה לאנטיהיסטמינים אך הן תרופת הבחירה באלרגיות מסוימות. התרופה מונעת את הדגרנולציה מתאי הפיטום ובכך נמנעת שרשרת האירועים המובילה לתסמינים ולסימנים של האלרגיה. התרופות בקבוצה זו יעילות בעיקר בחולים עם דלקת אביבית (vernal keratoconjunctivitis) ובדלקות על רקע של הרכבת עדשות מגע.

לתרופות בעלות מנגנון פעילות כפול השפעה מיידית על הסימפטומים ועל מניעת הופעתם. התרופות הנ"ל פועלות כאנטיהיסטמינים ע"י מניעת קשירת היסטמין לקולטנים להיסטמין ובנוסף מונעים דגרנולציית תאי הפיטום. כאנטיהיסטמינים הם מביאים להקלה מיידית בתסמינים וכמייצבי תאי פיטום הם מגינים מהתגובה האלרגית המאוחרת. על כן התרופות בעלות מנגנון פעילות כפול יעילות במניעה וטיפול בדלקת לחמית עונתית, דלקת לחמית רב-שנתית, דלקת לחמית אטופית, דלקת אביבית ודלקת לחמית מעדשות מגע.

ה- NSAID המעקבים פרוסטאגלנדינים (לדוגמא טיפות עיניים וולטרן) משפיעים על הפרשת ריר, תסנין תאי, אודם ובצקת לחמית. במבחנים השוואתיים טיפות עיניים ממשפחת ה- NSAID הדגימו יעילות נמוכה בהשוואה לתרופות עם מנגנון פעיות כפול (4).

כמו בכל המחלות האלרגיות מגיעים לתכשירים הסטרואידים היעילים בכל המחלות והתופעות האלרגיות. הסטרואידים מעכבים יצור תוצרי תאי הפיטום. למרות יעילותם הרבה, הסטרואידים משמשים כקו האחרון לטיפול מאחר והשפעתם מוגבלת לפרק הזמן בו הם ניתנים ויש להימנע משימוש ממושך עקב תופעות לוואי כגון ירוד (קטרקט) וברקית (גלאוקומה) (5,6). במקרים קשים במיוחד ניתן לטפל בהזרקה מקומית של סטרואידים ארוכי טווח לעפעף. אך לטיפול זה שתי מגבלות. מגבלה אחת היא יעילות פוחתת של הזרקות כאשר נדרשות הזרקות חוזרות ומגבלה אחרת נעוצה בתופעות הלוואי ללא אפשרות לעצור את ההשפעה של החומר המוזרק.

בשנים אחרונות נכנסו לשימוש תכשירים אנטי דלקתיים שלא על בסיס סטרואידלי. המדובר בציקלוספורין ובניגזרת שלו הטקרולימוס שניהם תכשירים רבי עוצמה המדכאים את המערכת החיסונית אולם ללא תופעות לוואי של סטרואידים. הציקלוספורין מומס בממסים שונים וגורם לצריבה קשה בהזלפה לעין על כן השימוש בתרופה זו מוגבל מאוד. כאמור הטקרולימוס הוא נגזרת של ציקלוספורין ופוטנטי ממנו במאות מונים. לאחרונה סיימנו במחלקת העיניים בבית חולים אסף הרופא מחקר בו טיפלנו בחולים עם דלקת אביבית קשה במשחת עור טקרולימוס (Protopic 0.03%) במתן מקומי ללחמית העין עם שיפור ניכר הן בתסמינים והן בסימנים עם מעט מאוד תלונות על צריבה וללא נזק קליני לרקמות החיצוניות של העין.

בבליוגרפיה

1. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet 1998; 351:1225-1232.
2. Yanni JM, Sharif NA, Gamache DA, et al. A current appreciation of sites for pharmacological intervention in allergic conjunctivitis: effects of new topical ocular drugs. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77 (Suppl. 228):33-7.
3. Irani AM, Butrus SI, Tabbara KF, Schwartz LB. Human conjunctival mast cells: distribution of MCT and MCTC in vernal conjunctivitis and giant papillary conjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 1990; 86:34-40.
4. Deschenes J, Discepola M, Abelson MB. Comparative evaluation of olopatadine ophthalmic solution (0.1%) using the provocative antigen challenge model. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77:47-52.
5. Mcghee CNJ, Dean S, Danesh-Meyer H. Locally administered ocular corticosteroids: benefits and risks. Drug Safety 2002; 25:33-55.
6. Tabbara KF, Al-Kharashi SA. Efficacy of nedocromil 2% versus fluorometholone 0.1%: a randomized double-masked trial comparing the effect on severe vernal keratoconjunctivitis. Br J Ophthalmol 1999; 83:180-4.